Онкология для авторов (джен)

Итак, после того, как консилиум определится с тактикой лечения, пациент приступает к этому самому лечению. Какие виды лечения существуют в онкологии?

Основными задачами любого противоопухолевого лечения являются:

*стремление к полному удалению первичного опухолевого очага;

*предупреждение распространения опухоли на соседние ткани и органы;

*минимизация риска рецидива заболевания.

Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, необходимо получить полную информацию о злокачественном новообразовании. При этом учитывают следующие факторы:

*локализацию опухоли и ее границы в пределах органа;

*особенности роста;

*морфологическую структуру и степень дифференцировки новообразования;

*клиническую стадию заболевания (размеры опухоли, наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах или отдаленных органах);

*общее состояние пациента.

В зависимости от полученных результатов обследования и поставленных задач, выделяют три варианта лечения рака: радикальное, паллиативное, симптоматическое. Радикальное лечение предполагает полное удаление всех выявленных онкологических очагов (первичная опухоль или ее метастазы). Стоит отметить, что радикальность в онкологии всегда относительна, так как нет полной уверенности в том, что не были упущены какие-либо микроскопические опухолевые узлы.

Радикальное удаление первичной опухоли должно удовлетворять принципам абластики, антибластики, зональности, футлярности.

Паллиативное (вспомогательное) лечение направлено на максимально возможное ограничение роста и стабилизацию онкологического процесса. К нему прибегают в случаях, когда радикальные методики не могут быть применены из-за выявления рака на запущенной стадии.

Симптоматическое лечение направлено не на опухолевый процесс, а на устранение проявлений заболевания. Оно позволяет повысить качество жизни пациента и избавиться от тягостных симптомов онкопатологии.

Чаще всего в онкологии используют не один метод лечения, а их комбинацию — одновременно или последовательно. Противоопухолевая терапия злокачественных новообразований бывает следующих видов:

комбинированная — применение двух разных методов лечения, например, хирургического вмешательства и химиотерапии;

сочетанная — использование двух одинаковых по механизму действия методов, например, одновременное назначение внутритканевой и наружной лучевой терапии;

комплексная — применение трех и более разных методов лечения, то есть химиотерапия + хирургическое лечение + лучевая терапия.

Противоопухолевая терапия может быть местной и системной. К местно-регионарному лечению относятся все виды хирургических операций, лучевая терапия, направленное вливание противоопухолевых препаратов в опухоль. К системной противоопухолевой терапии относится прием химиотерапевтических и гормональных препаратов.

Ещё три основных кита в лечении злокачественных опухолей — это хирургическое лечение, лекарственная и лучевая терапия.

Хирургическое лечение. После выполнения радикальной операции в организме не остается опухолевых очагов, определяемых клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими или морфологическими методами. Выделяют: 1) стандартные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль и близлежащие зоны ее метастазирования в лимфатическую систему; 2) расширенные операции, при которых увеличивается объем удаления зон регионарного метастазирования за счет смежных анатомических областей; 3) комбинированные или мультиорганные операции; в результате таких вмешательств удаляют часть органа или полностью другой орган, в которые произошла инвазия первичной опухоли.

Паллиативные операции. Основной целью паллиативных операций являются предотвращение тяжелых осложнений опухолевого процесса (перфорации полого органа, стеноза его просвета, кровотечения из опухоли или магистральных сосудов) и улучшение качества жизни больного. Симптоматические операции выполняют с целью устранения того или иного ведущего патологического симптома, зачастую представляющего непосредственную угрозу жизни больного (непроходимость ЖКТ, кровотечение из опухоли и др.).

Лучевая терапия: 1. Радикальная лучевая терапия имеет целью излечение больного и направлена на полное разрушение опухоли и ее регионарных метастазов. Она включает облучение первичного опухолевого очага (в максимальных дозах, достигающих 60-80 Гр) и зон регионарного метастазирования (до 40-50 Гр). 2. Паллиативная лучевая терапия подавляет рост опухоли и уменьшает ее объем, что позволяет облегчить состояние больных, улучшить качество их жизни, а в ряде случаев и увеличить ее продолжительность. Используемый для паллиативной лучевой терапии диапазон доз, как правило, не превышает 40-50 Гр.

Химиотерапия злокачественных опухолей — это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.

Виды химиотерапии.

1. Первичная химиотерапия назначается по поводу местно-распространенного неоперабельного и метастатического процесса.

2. Адъювантная химиотерапия — метод лечения, назначаемый после выполнения радикальной или циторедуктивной операции или лучевой терапии. Цель — уменьшение риска появления отдаленных метастазов, увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных. Проводят повторными курсами в течение продолжительного времени, в большинстве случаев до 1—2 лет после операции.

Неоадъювантная химиотерапия проводится перед выполнением планового оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью уменьшения объемов первичной опухоли и ее регионарных метастазов.

Вообще, относительно химиотерапии грамотнее будет сказать «лекарственная терапия», которая включает в себя непосредственно химиотерапию, гормонотерапию, иммунотерапию и таргетные препараты, которые очень избирательно действуют на определённые мишени в опухолевых клетках. Таргетная терапия — один из самых молодых и дорогостоящих методов лечения, но в некоторых случаях она может быть очень эффективна и сопоставима по радикальности с хирургическим методом и лучевой терапией.

Как видно из справочной информации выше, пациент, исходя из клинической ситуации, может получать несколько видов лечения. Например, золотым стандартом для аденокарциномы поджелудочной железы у операбельных больных является проведение 6 курсов химиотерапии по схеме mFOLFORINOX, далее непосредственно операция — ГПДР при локализации в головке, дистальная резекция поджелудочной железы при локализации опухоли в теле\хвосте. Далее выборочно может назначаться послеоперационная химиотерапия капецитабином, но не всегда и не всем. Если опухоль изначально нерезектабельна, то есть поражены опухолью те структуры, которые невозможно удалить полностью, возможно проведение химиотерапии с целью уменьшения объёма опухоли и перехода её в резектабельное состояние. Если после проведения химиотерапии опухоль резектабельной не стала, то проводится максимум из возможной химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения, а далее динамическое наблюдение и контроль.

Та же ситуация обстоит с лучевой терапией. Например, при лимфоме Ходжкина 1-2 стадии возможно проведение химиотерапии с последующей лучевой терапией, а далее динамическое наблюдение. При рецидиве снова возвращаются к проведению химиотерапии с переходом на другую линию, то есть назначаются другие химиопрепараты, которые ещё не использовались ранее. Если и на этих препаратах возникает рецидив заболевания/появляются метастазы, то переходят на следующую линию, которых может быть шесть, семь и более, в зависимости от резервов в конкретной области. Хирургическое лечение в гематологии практически не применяется, разве что в качестве вспомогательных процедур, например, пункции плевральной пункции для откачивания жидкости из полости лёгких, вскрытие абсцессов (гнойников) и прочее.

Где можно посмотреть возможные варианты лечения в каждой конкретной ситуации? В клинических рекомендациях. Правда, всё очень сильно зависит от изначальных данных и стадии, но общие штрихи можно наметать и там. Я тоже постараюсь описать тактику ведения в некоторых случаях, но всё охватить всё равно не получится.

Всё перечисленное выше относится к специфическому лечению в онкологии. И оно очень разнится от конкретного вида опухоли, то есть гистологии и цитологии, поэтому для непосредственного назначения необходима биопсия. И если после его проведения наступает ремиссия, то далее проводится динамическое наблюдение за онкологическими больными. Диагноз злокачественного заболевания остаётся на всю жизнь, и человек идёт с ним до самого конца. И до конца жизни он по этому поводу обследуется и наблюдается, правда, с различной частотой исходя из клинической картины, ведь рецидив может возникнуть и через год, и через десять, и через тридцать лет.

Из этого выходит интересный вопрос, который мне уже неоднократно задавали пациенты. А может ли у человека быть два онкологических заболевания? Да, может. И три может, я лично видела такие диагнозы. Они тоже оформляются по своим критериям, исходя из времени возникновения (синхронно — то есть оба рака возникли одновременно, или метахронно, когда один рак следует за другим). У меня была больная с пролеченным тринадцать лет назад раком молочной железы, у которой был диагностирован острый лимфобластный лимфома/лейкоз. И во время лечения лейкоза мы совершенно неожиданно для себя диагностировали рецидив рака молочной железы. И метахронное заболевание резко стало синхронным, потому что оба онкологических заболеваний одновременно находятся в активной фазе. И лечение таким пациентам назначается коллегиально онкомаммологами и гематологами. Разумеется, консилиумом.

Примечания:

Далее будут разобраны конкретные вопросы, моя любимая поджелудочная, печень, гинекология, пульмонология и др.