Онкология для авторов (джен)

* * *

Наверное, многие хоть один раз, да задавались вопросом: с чего всё начинается? Опять же, та злосчастная четвёртая стадия тоже откуда-то берётся? Поговорим об этом подробнее.

Как я уже говорила до этого, есть два пути к онкологу: или нашли случайно, а до этого всё было хорошо, или заболело и человек пришёл сам. Да, человек в случае необходимости может самостоятельно обратиться «с улицы» в федеральный онкоцентр и получить консультацию, но это всё будет исключительно за его счёт. Обычно же если рядовой врач (не онколог) при обследовании подозревает опухоль, то он его направляет на дообследовании, затем к районному онкологу в поликлинику/диспансер/областную онкологическую больницу (именно в таком порядке), а уж там консилиумом могут направить и в более специализированные центры. Варианты того, как люди благодаря нужным связям сразу попадают в последнюю инстанцию, имеющую наиболее широкие диагностические возможности, я опущу, но это тоже имеет место быть.

Есть Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. N 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изменениями и дополнениями), согласно которому чётко прописаны сроки диагностики онкологических заболеваний, и любое затягивание может быть наказуемо. Поэтому, если на каком-то этапе не могут провести должным образом диагностику и поставить красивый правильный диагноз, то пациент без лишней канители отправляется дольше, в учреждение следующего уровня, где возможна постановка диагноза. Без чёткого диагноза назначить специфическое лечение невозможно.

Обычно, если у человека уже есть какие-то специфические жалобы, то это может свидетельствовать о запущенности заболевания, хотя и не всегда. Кашель при центральном раке лёгкого может появиться достаточно рано, как и желтуха при раке головки поджелудочной железы, причём тогда, когда ещё возможно радикальное лечение. Кровь в стуле тоже можно заметить относительно рано при колоректальном раке, хотя здесь постановку диагноза может оттянуть подозрение на геморрой (всё решает вовремя проведенная колоноскопия). А вот печень не болит очень долго. Если начались проблемы именно с ней, то в 90% случаев это настолько запущенная ситуация, что от «живой» ткани, способной что-то делать, остаётся процентов 5. Разумеется, в таких случаев люди долго не живут, и им показано только симптоматическое лечение.

Этапы диагностики идут от простого к сложному. Обычно люди, направляемые с периферии в федеральный центр, уже имеют на руках какие-либо обследования. Например, общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, иногда мелькают даже онкомаркеры. Это могут сделать везде (исключение — некоторые онкомаркеры, для которых нужны редкие дорогие реактивы, которых порой нет даже в онкоцентрах. В частных клиниках можно поискать).

Также к простым методам обследования относятся УЗИ подозрительной зоны. Если попался грамотный специалист, то возможно сразу описать размеры опухоли, приближенные к реальности. Иногда УЗИ может ничего не показать, но если подозрения всё равно есть, то идут дальше в сторону КТ и МРТ. Ещё несколько относительно простых исследований — это гастро и колоноскопия. Для человека это чаще всего неприятная процедура, но она может здорово помочь с диагнозом и выполняется амбулаторно, то есть без необходимости в госпитализации.

Наиболее полезный метод для оценки стадии заболевания — КТ. Компьютерная томография — метод, основанный на построении объемных изображений из множества рентгеновских снимков — срезов определённой части тела (в мм). Если есть подозрения на метастазы, обычно делают сразу трёх зон: грудь, живот, малый таз. И плюс гастро- и колоноскопия, потому что некоторые опухоли ЖКТ, особенно на ранних стадиях, не видны рентгеновскому излучению. Метод достаточно хороший и чувствительный, можно выявить метастазы различных локализаций до 0,5 см и больше, а от этого сильно зависит тактика лечения. И благодаря КТ можно хорошо оценить сосуды, прилежащие и питающие опухоль, что очень важно для хирургов и помогает определить резектабельность, то есть возможность выполнения операции.

МРТ — магнитно-резонансная томография — с рентгеновским излучением никак не связана, это совершенно отличный от КТ метод, который, однако, не менее полезен. Если кратко, то принцип действия МРТ основан на резонансе вращения протонов, а больше всего протонов — в воде. Поэтому он применяется для оценки тех органов, где этой воды немало. Головной мозг (как бы это ни звучало). МРТ хорошо видит печень, поэтому при подозрении на метастазы обязательно к КТ для оценки сосудов добавляют МРТ брюшной полости. Связки и хрящи, тех же суставов. Спинной мозг. Малый таз, что актуально для гинекологов и проктологов.

И КТ, и МРТ обязательно выполняют с внутривенным контрастированием. Чаще всего опухоли, особенно злокачественные, особенно агрессивные, загребают себе всё полезное, что есть в крови у человека, у них очень высокий метаболизм. Поэтому и контраст они будут захватывать намного активнее, чем доброкачественные опухоли, и по этому критерию мы можем их «поймать». Также есть специфические контрасты, например, примовист — используется для оценки опухолей печени, особенно на фоне цирроза, когда диагностика может быть сильно затруднена. Или радиоактивный изотоп йода, который мгновенно вылавливается из крови злокачественными опухолями щитовидной железы, отсевы которой могут быть по всему организму.

Верхушка диагностики, особенно по стоимости — это ПЭТ/КТ или позитронно-эмиссионная томография. Этот метод диагностики тоже связан с радиоактивными изотопами и их накоплением в определённых патологических тканях, а потому прекрасно подходит для поиска метастазов. Но если их можно найти другими способами (УЗИ, КТ, МРТ), то стоит ограничиться ими. В гематологии очень трудно осмотреть человека со всех сторон (а скопление патологических клеток может быть буквально везде), поэтому ПЭТ считается золотым стандартом. При опухолях ЖКТ его используют значительно реже, хотя этот метод тоже имеет место быть. Всё зависит от поставленной цели специалистом, проводящим диагностику.

Для чего всё это нужно? Оценив распространённость опухоли благодаря всем перечисленным выше методам и проведя пункционную биопсию с целью получения ткани опухоли, мы можем наконец определиться с диагнозом и тактикой лечения. А она может быть разнообразной в зависимости от полученных данных.

Кто занимается вопросом тактики лечения? Консилиум. На котором должны быть хирурги, радиологи, химиотерапевты, клинические фармакологи, рентгенологи (описывающие КТ и МРТ) и патоморфологи (которые как раз и ставят гистологический диагноз). Никакой врач, каким бы крутым специалистом он ни был, не имеет право в одиночку решать, что делать с онкологическим больным (если это не касается диагностики). Все вопросы лечения решаются коллегиально, и на это есть причины.

В эти полгода я тоже активно ходила на консилиумы по своей теме (опухоли гепатобилиарной зоны), и честно скажу, это весьма забавный процесс, если отстраниться от самого диагноза. Потому что у каждого узкого специалиста порой имеется своё мнение на счёт необходимого лечения, и на самом консилиуме его ещё стоит обосновать, ведь у других есть своё видение ситуации. Чтобы читатель и потенциальный автор лучше себе представлял, как это всё происходит, я опишу один из последних, на котором был представлен действительно спорный случай.

К нам в кабинет обратился мужчина в компании родственников, 82 года, рак дистальной трети холедоха, общего желчного протока. Процесс локализованный, то есть согласно проведённому обследованию, метастатических отсевов нигде не обнаружено. И по-хорошему, мужчина — кандидат на оперативное лечение, и вот здесь начинаются нюансы.

Операция, выполняемая в этом случае, одна — ГПДР. Гастропанкреатодуоденальная резекция, одна из самых обширных в абдоминальной онкологии, при которой выносится пол-живота. Смысл в ней есть, люди после неё довольно неплохо восстанавливаются и живут своей жизнью, а учитывая, что такая операция относится к радикальному лечению, то есть неплохой шанс прожить намного дольше, чем без операции. Но из-за объёма возраст оперируемых больных должен быть не больше 80, так решили в конкретно нашем отделении исходя из опыта.

«Проблема» была в том, что наш пациент был удивительно бодрым для своего возраста. Он сам водил машину, ездил на рыбалку, спокойно поднимался на четвёртый этаж без лифта. То есть состояние здоровья у него было неплохим. Перед консилиумом мы дополнительно консультировались с заведующими отделений реанимации и анестезиологии, которые и будут вести этого пациента во время наркоза и в раннем послеоперационном периоде, и те многозначительно посмотрели на нас, на больного и проведённые обследования, потом снова на нас и на бумаге написали, что абсолютных противопоказаний к операции вроде как нет, но на словах отметили, что затея так себе. Хотя официально вроде всё неплохо. И с этими данными мы пошли на большой консилиум.

Как я уже говорила, на этом консилиуме должен быть хотя бы один хирург. Тогда было несколько из одного отделения, мнение которых диаметрально разделились. Один был сторонником операции, даже несмотря на возраст, потому что анестезиологи дали «добро» и вроде как это путь к радикальному лечению, тем более что пациент сохранный и неплохо себя чувствует. А второй прямо сказал, что 82 года и ГПДР — это антонимы, и не надо подвергать человека лишней опасности, так как возможные осложнения после операции действительно могли быть вплоть до смертельных.

Мнение химиотерапевтов тоже разделилось. Радиологи вроде как готовы были взять его к себе и попробовать облучить опухоль узким пучком энергии, то есть заняться лучевой терапией, но не было гистологии (то есть диагноз пока только по клинике и обследованиям). Для операции этого достаточно, потому что удалённый материал и так пойдёт морфологам для оценки. Для лучевых терапевтов — нет, так как они ничего удалять не будут, и им необходимо точно знать, с чем имеют дело. Пункция тоже при такой локализации довольно опасное занятие, поэтому её проводить и не стали до консилиума, но риски гораздо меньше, чем при операции.

Чем всё в итоге закончилось? Несмотря на доводы хирурга, который был руками и ногами за операцию (а доводы у него были весомыми, это всё-таки уважаемый профессор), консилиум вызвал к себе самого пациента. Ему в доступной форме были объяснены все риски от операции и альтернативные методы лечения, а затем был задан главный вопрос: что же вас больше всего беспокоит на данный момент?

Вы не поверите, но этот божий одуванчик, который до этого скромно сидел и слушал светил в белых халатах, тихонько достал из-под одежды трубочку и мешок, в который стекала желчь. И сказал, что его беспокоит именно это (трубочка была установлена в желчные пути, чтобы избежать желтухи, ведь желчь из-за опухоли не могла попасть в кишку). То есть человека беспокоил не сам диагноз, не опухоль, от которой он мог сгореть в ближайший год, а холангиостома, с которой неприятно спать и в целом существовать. И если бы был способ её убрать, то операции вроде как и не нужно.

По человеку было видно, что он прекрасно понимал весь расклад, и было видно, что он был доволен прожитой жизнью и хотел дожить её достойно, в кругу семьи и без лишних обширных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на возможность радикального лечения (а противопоказаний к операции так и не нашли), от ГПДР было принято решение отказаться в пользу лучевой терапии (и пункции перед ней). Хотя продолжительность жизни в этом случае была несравнимо меньше, чем после операции.

Вот для этого и нужен консилиум. Чтобы со всех сторон рассмотреть ситуацию и коллегиально прийти к наилучшему методу лечения, причём наилучшему именно для пациента, а не врачей. Между специалистами ведь тоже порой бывают нюансы взаимодействия, как в случае выше. Анестезиологи могут поставить вопрос о готовности к операции ребром, как случилось с нами: если хирурги готовы взять, то мы дадим добро. Но ответственность вроде как на хирургах. Хирурги с химиотерапевтами тоже порой с трудом находят взаимопонимание: одним кажется, что лучше сначала прооперировать, а затем пичкать человека химией, другим хочется провести хорошую действенную химиотерапию, а потом уже отдать на растерзание хирургам. И во всех этих ситуациях проводят консилиумы, чтобы прийти к максимально грамотному и взвешенному решению в пользу конкретного человека.

Примечания:

В планах дальше кратко пройтись по основным методам лечения: операция, химиотерапия, лучевая терапия, а затем я начну понемногу описывать отдельные опухоли, как они текут, что происходит с человеком и как их обычно лечат.